(napr: 14.6.)		 (deň.mesiac.)
Zadajte výročie súčasnej poistnej zmluvy v tvare deň a mesiac vrátane bodiek (napr. 14.6.) Výročím poistnej zmluvy sa rozumie deň začiatku poistenia, respektíve začiatok poistného obdobia.
Titul, meno a priezvisko / Obchodný názov
Adresa trvalého bydliska / sídla:
Ulica a číslo
Obec
PSČ (bez medzery)
Súčasný poisťovateľ
Číslo zmluvy
Značka a model vozidla
Evidenčné čislo (ŠPZ)